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一般第二種電気通信事業
届出番号：E16-2443


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お客様情報
*法人名
例：○○株式会社
*法人名（カナ）
例：○○カブシキカイシャ
*法人名（英字）
例：Taro Nihon
*代表者氏名 例：日本　一郎
*代表者氏名(英字） 例：Ichiro Nihon
*郵便番号
例：111-9999
*住所

例：東京都○○区○○町1-2
*住所（英字）

例：1-2 ○○mati ○○-Ku Tokyo
*電話番号
例：03-1234-5678
FAX番号
例：03-1234-5678
*登記住所地
例：東京都○○区○○町1-2
*登記年月日 例：2001/01/01
登録担当者情報
担当者氏名
例：日本　花子
担当者氏名（英字） 例： Hanako Nihon
*E-Mail
例：info@****.com
*移行をご希望のお客様は必ずプロバイダー契約のメールアドレスでお願いします。
*E-Mail
(確認のため再度入力して下さい)
電話番号
FAX番号
ご利用規約

同意する 同意しない
お支払方法
銀行振込 郵便局送金
お申込プラン
ドメイン取得について 新規に取得（下記Aにお答え下さい）
取得済み（下記Bにお答え下さい）
A.ご希望ドメイン名
第１希望
第２希望
第３希望
ご希望のドメイン名が取得可能であるかをご確認の上、
以下にご記入下さい。
B.登録済ドメイン名
既に取得しているドメインを運用する場合は以下にご記入下さい。
例：1dayz-1.com
備考

追加の場合は「ご契約ドメイン名」と「追加」である旨をお書きください。





　

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